重症肌无力病人在服用一些药物时,要谨慎使用。因为一些药物会直接加重病情,重症肌无力用药禁忌,有以下几类药物使用时需要注意或遵遗嘱。 心血管用药:抗心律失常药物,常被用来预防和治疗心律不齐,包括普鲁卡因、奎尼丁、利多卡因等;β-肾上腺能受体阻滞剂,包括心得安、阿替洛尔、醋丁洛尔、倍他洛尔、吲哚洛尔(心得静)、心得怡、噻吗洛尔等。一些老年的重症肌无力患者往往合并有心血管疾病,所以经常会使用到这类药物,这时应该在神经科医师的指导下使用。 抗生素:氨基糖甙类抗生素,包括庆大霉素、丁胺卡那霉素、乙基丙梭霉素、妥布霉素、链霉素、卡那霉素、阿米卡星等;四环素类,包括四环素、土霉素、脱氧土霉素、二甲胺四环素等,这类通常是口服片剂,常用于呼吸和胃肠道感染,其诱发重症肌无力加重的可能性相对要小一些;喹诺酮类,有环丙氟哌酸、氟哌酸、氟嗪酸等,这类药是治疗胃肠道、泌尿道感染的常用药物,也有诱发重症肌无力的可能。目前尚未发现可加重重症肌无力的抗生素有:青霉素、红霉素、氯霉素、螺旋霉素、竹桃霉素、先锋霉素以及其他头孢类抗生素。所以,我们建议,重症肌无力病人在选用抗生素时,首选青霉素类抗生素,头孢菌素类抗生素和氯霉素。 麻醉药品:许多麻醉药品都会直接加重重症肌无力。肌松剂(箭毒、D-筒箭毒碱)能导致呼吸肌无力引起窒息死亡,是重症肌无力禁用药物;膜稳定剂(奎宁、奎尼丁、乙酰内脲类、普鲁卡因酰胺)、去极化药物(十甲季胺、丁二酰胆碱)等神经肌肉接头处传导阻滞剂应小心使用;安定、吗啡、镇定剂等呼吸抑制剂也应慎用。 激素类药:强的松、甲强龙、地塞米松等药物是治疗重症肌无力的最常用药物。但是在应用激素的早期应密切观察病情变化,因为这时常会出现症状一过性加重的现象,个别患者甚至会出现肌无力危象(即引起患者呼吸肌无力,严重者能引起窒息导致死亡)。建议在应用激素治疗重症肌无力开始的三周,最好能在有呼吸机条件的大医院住院治疗,以免发生危险。 抗精神病药物:这类药物包括氯丙嗪、氯氮平、氟哌噻吨(三氟噻吨)、异卡波肼、苯环丙胺等。一、重症肌无力患者用药须知:1. 加重或诱发重症肌无力的药物包括:(1) 吗啡类止痛药。(2) 麻醉药,如氯胺酮、普尔胺、利多卡因、普鲁卡因等。(3) 肌肉松弛剂,如箭毒和D-筒箭毒碱、三甲季胺及十甲季胺等。(4) 抗风湿药,如D-青酶胺。(5) 肾上腺素能阻滞剂,如心得安、心得平、心得宁等。(6) 去极化药物和膜稳定剂如奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺。(7) 抗癫痫药,如苯妥英钠、三甲双酮和卡马西平等。(8) 抗精神病药,如氯丙嗪、苯乙肼和丙咪嗪等。(9) 镇静安眠药,如水合氯醛、巴比妥类安眠药和安定类镇静药。现在我们还发现含扑尔敏的感冒药也可引起重症肌无力症状的加重。(10) 蛇毒制剂。(11) 肉毒素。(12) 其他,如催产素、抑肽酶、破伤风抗毒素和磺胺类药物。2. 加重或诱发重症肌无力的抗生素:(1) 多粘菌素类,包括多粘菌素A、B和粘菌素。(2) 四环素族抗生素,包括四环素、金霉素、土霉素和强力霉素等。(3) 氨基糖甙类抗生素,包括庆大霉素、链霉素、卡那霉素、巴龙霉素、妥布霉素、福提霉素A、乙基紫苏霉素和艮他霉素。(4) 其他,有紫霉素、林可霉素、克林霉素、万古霉素和杆菌肽。3. 重症肌无力患者应如何选用抗生素:(1) 青霉素类抗生素,如青霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素。(2) 头孢菌素类抗生素,如先锋必,头孢三嗪、头孢噻肟钠。(3) 大环内酯类抗生素,如红霉素、白霉素、阿奇霉素、交沙霉素等。(4) 氯霉素。
吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barrés syndrome,GBS),又称急性感染性多发性神经根神经炎,是由病毒感染或感染后以及其他原因导致的一种自身免疫性疾病。其主要病理改变为周围神经系统的广泛性炎性脱髓鞘。临床上以四肢对称性弛缓性瘫痪为其主要表现。一、临床表现1.先兆症状 发病前常先有上呼吸道或消化道感染前驱症状如发热、腹泻等。2.运动障碍(1)肢体瘫痪:四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪,且常自下肢开始,逐渐波及双上肢,也可从一侧到另一侧。极少数病人首先仅限于双下肢。通常在1~2周内病情发展到最高峰,以后趋于稳定。瘫痪一般近端较重,四肢肌张力低下,腱反射减弱或消失,腹壁、提睾反射多正常,少数可因锥体束受累而出现病理反射征。起病2~3周后逐渐出现肌萎缩。(2)躯干肌瘫痪:颈肌瘫痪者不能抬头。肋间肌、膈肌瘫痪者可出现呼吸肌麻痹(20%~30%),表现为胸闷、气短、语音低沉(似猫叫声)、咳嗽无力、不能平卧、胸式或腹式呼吸运动度减低(一般肋间肌麻痹早于膈肌)及呼吸音减弱,严重者可因缺氧或呼吸道并发症而导致昏迷、死亡。(3)脑神经麻痹:约半数病人可有脑神经损害,以舌咽、迷走和一侧或两侧面神经的周围性瘫痪为多见,其次是动眼、滑车、展神经。偶见视盘水肿,可能为视神经本身炎症改变或脑水肿所致;也可能和脑脊液蛋白的显著增高,阻塞了蛛网膜绒毛,影响脑脊液的吸收有关。3.感觉障碍 常为首发症状,以主观感觉障碍为主,多从四肢末端的麻木、针刺感开始。检查时牵拉神经根常可使疼痛加剧(如Kernig征阳性),肌肉可有明显压痛(双侧腓肠肌尤著)。客观检查可有手套、袜套样和(或)三叉神经支配区的感觉减退,也可无感觉障碍。感觉障碍远较运动障碍为轻,是本病特点之一。4.自主神经功能障碍 初期或恢复期常有多汗,臭味较浓,可能系交感神经受刺激的结果。少数病人初期可有短期尿潴留,可能因支配膀胱的自主神经功能暂时失调或支配外括约肌的脊神经受损所致。部分病人可出现血压不稳、心动过速和心电图异常等心血管功能障碍。二、辅助检查腰椎穿刺:脑脊液在发病后1~2周出现蛋白细胞分离现象,并在第2~8周最为显著,以后渐渐恢复。白细胞数不超过10×106/L,细胞学分类以淋巴细胞及单核细胞为主,并可见巨噬细胞。蛋白含量显著增高。糖及氯化物正常。电生理检查:运动神经传导速度明显减慢,F波潜伏期延长或消失见于脱髓鞘性GBS。若为AMAN则运动神经传导速度正常或轻度减慢。感觉纤维的F波潜伏期正常或轻度延长。三、治疗1.免疫治疗免疫球蛋白、血浆置换或者二者联合治疗,激素治疗目前有争议。B族维生素及促进神经功能恢复。2.对症治疗①加强呼吸功能的维护,保持呼吸道通畅:对可能发展为呼吸肌瘫痪者,如病人已出现呼吸表浅、频率增快或咳嗽无力、排痰不畅时,宜早行气管切开和机械通气。此时需要到神经重症监护室抢救治疗。②肺部并发症的防治:定期翻身、拍背,定期充分吸痰,并注意无菌操作,预防肺部感染,早期选用适量抗生素。③防止电解质紊乱,在有条件的医院,应对重症患者进行心、肺功能监护。④保证足够的营养、水分和休息:充分的休息对体力的保存和抗病能力的增强甚为重要,故对烦躁、休息不好者可适当选用苯二氮卓类镇静药。并可定期输新鲜全血或血浆。对吞咽困难者可及早使用鼻饲,以保证充足的营养、水分及服药,并可减少吸入性肺炎的发生。3.康复治疗恢复期可继续使用B族维生素及促进神经功能恢复的药物,并酌情选用理疗、体疗、针灸和按摩等康复措施。四、预后大多数病人经积极治疗后预后良好,轻者多在1~3个月好转,数月至1年内完全恢复,部分病人可有不同程度的后遗症,如肢体无力、肌肉萎缩和足下垂等。重症病人的肢体瘫痪很难恢复,常因呼吸肌麻痹、延髓麻痹或肺部并发症死亡。少数病例可复发。
结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)是结核病中最严重的肺外结核病型,结核病致死的主要原因。由于卡介苗的广泛接种及结核病防治工作的开展,其发病率已明显减少,但近年有明显升高趋势,特别是耐药结核菌感染增多。一、临床表现(1)前驱期(早期):约1~2周,前驱症状包括有精神状态的改变,此外可有低热、食欲减退、睡眠不安、见瘦、便秘或无原因的呕吐。年长儿可自诉头痛,初期多轻微或非持续性。婴幼儿可起病急遽,前驱期很短或无,一发病即出现脑膜刺激症状。(2)脑膜刺激期(中期):约1~2周,头痛持续并加重,呕吐加重并可变为喷射状,呕吐是各个年龄组最常见的症状。逐渐出现嗜睡,或嗜睡与烦躁不安相交替。可有知觉过敏,在触动他或检查时因感痛楚而喊叫。可有惊厥发作,但发作后神志尚清醒。此时期体征可有前囟饱满或膨隆,项强直,屈髋伸膝征(Kernig′s sign,克氏征),屈颈动腿征(Brudzinski′s sign,布氏征)及病理跖反射(Babinski′s sign,巴氏征)阳性,浅层反射一般减弱或消失,腱反射多亢进。此外有肌肉震颤及皮肤红色划痕等。常见脑神经障碍症状,如动眼神经麻痹可见眼睑下垂、眼外斜、复视、瞳孔散大,展神经及颜面神经麻痹。此期不少患者已有明显颅压高及脑积水的症状及体征,如高热,呼吸不正常,瞳孔不等大,眼底视盘水肿等,最后可出现角弓反张、偏瘫或肢体强直等。(3)昏迷期(晚期):约1~3周,以上症状逐渐加重,神志由意识朦胧、半昏迷而进入完全昏迷,多于惊厥后陷入昏迷。阵挛性或强直性惊厥发作频繁。颅压增高及脑积水现象更为明显。最后四肢肌肉松弛、瘫痪,出现尿潴留,一切反射消失,或呈去大脑强直;临危时可体温骤增,血压下降,脉搏细速,出现陈-施氏呼吸,终因呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。二、诊断临床表现+辅助检查实验室检查:1.周围血象白细胞计数正常或轻度升高。2.脑脊液压力升高,外观可呈毛玻璃状,放置数小时可见白色纤维薄膜形成,该膜抗酸染色直接涂片较易发现结核杆菌。白细胞数十个至数百个、多呈混合型,以单核细胞占优势者约占85%,蛋白含量轻、中度升高,氯化钠及葡萄糖多降低。3.病原学的依据(1)CSF细菌涂片和细菌培养检出率较低。TB-SPOT检测增加阳性率。(2)皮肤结核菌素试验。(3)早期诊断:多采用聚合酶链反应(PCR)检测CSF中结核菌的DNA。另可采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测CSF中结核抗体。以上两项检测同时应用更可提高确诊的可靠性。但应注意假阳性和假阴性的可能。其他辅助检查:1.X线摄片检查 胸片特别重要,可发现肺结核病灶。2.CT、MRI检查 脑CT约半数显示异常。炎性渗出物充填基底池及脑外侧裂,部分患者脑实质内显示结核瘤,直径0.5~125px,单发或多发,多位于额、颞及顶叶。增强扫描显示环状强化或密度增高。脑MR采用Gd-DTPA增强,显示基底池等部位强化,并较易发现脑实质内的结核瘤和小梗死灶。三、并发症1.全身结核表现。2.脑部病变导致的全脑或局灶体征:肢体运动、感觉障碍;继发性癫痫;意识障碍;脑干的各种综合征。四、治疗1.一般疗法 必须严格执行下列各项措施:(1)切断与开放性结核病人的接触。(2)严格卧床休息,营养必须丰富。(3)细心护理:改变患者体位,细心护理患者眼睛、黏膜及皮肤,预防皮肤褥疮;昏迷患者应用鼻饲法。(4)最好能住院治疗,只在条件不许可时才可考虑门诊治疗,但应加强随访及督促坚持治疗。2.抗结核药物疗法 治疗原则为早期和彻底治疗(不间断治疗和长期治疗)。目前对结核性脑膜炎的治疗多采用链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治疗。其中异烟肼INH为最主要的药物,整个疗程自始至终应用。疗程1~1.5年,或脑脊液正常后不少于半年。3. 激素疗法治疗原则为必须与有效之抗结核药物同时应用,剂量和疗程要适中,在需要应用的病例越早用越好。四、预后早期得到确诊并系统治疗者预后良好,延误治疗或治疗不系统,常导致严重后遗症如肢体瘫痪、抽搐及脑积水等症状。结脑治愈后复发率一般为5%~10%。
病毒性脑炎(viral encephalitis)和病毒性脑膜炎(virus meningitis)均是指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异,形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜,临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时,则以病毒性脑炎为临床特征。一、临床表现1.病毒性脑膜炎 急性起病,或先有上感或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛,婴儿则烦躁不安,易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1~2周。2.病毒性脑炎 起病急,但其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位、范围和严重程度而有不同。病毒性脑炎病程大多2~3周。(1)大多数患儿在弥漫性大脑病变基础上主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全部性,但也可有局灶性发作,严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷,甚至去皮质状态等不同程度意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大,要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。(2)有的患儿病变主要累及额叶皮质运动区,临床则以反复惊厥发作为主要表现,伴或不伴发热。多数为全部性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发作,少数表现为肌阵挛或强直性发作。皆可出现痫性发作持续状态。(3)若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统,患者则主要表现为精神情绪异常,如躁狂、幻觉、失语以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现,但由单纯疱疹病毒引起者最严重,该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体,有时被称为急性包涵体脑炎,常合并惊厥与昏迷,病死率高。二、诊断实验室检查:1.周围白细胞计数正常或轻度升高。2.腰椎穿刺是必须检查手段:脑脊液检查 外观无色透明,压力正常或稍高,白细胞轻至中度升高,一般在(25~250)×106/L。发病后48h内中性多核白细胞为主,但迅速转为单核细胞占优势。蛋白轻度增加,糖正常,氯化物偶可降低。涂片和培养无细菌发现。3.病毒学检查 部分患者脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。如果病毒DNA阳性则可以确诊。其他辅助检查:1.影像学检查 脑部CT或MRI一般无异常。严重的病例MRI可见颞叶内侧、海马等高信号病灶。2.脑电图 以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征,少数伴有棘波、棘慢综合波。慢波背景活动只能提示异常脑功能,不能证实病毒感染性质。某些患者脑电图也可正常。三、治疗本病缺乏特异性治疗。但由于病程自限性,急性期正确的支持与对症治疗,是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。主要治疗原则包括:1.维持水、电解质平衡与合理营养供给。对营养状况不良者给予静脉营养剂或人血白蛋白(白蛋白)。2.控制脑水肿和颅内高压。3.控制惊厥发作及严重精神行为异常。严重影响患者通气功能需要到神经重症监护室监测治疗。4.抗病毒药物阿昔洛韦(无环鸟苷),每次5~10mg/kg,每8小时1次。或其衍生物更昔洛韦(丙氧鸟苷),每次5mg/kg,每12小时1次。两种药物均需连用10~14天,静脉滴注给药。主要对单纯疱疹病毒作用最强,对其他如水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒,EB病毒也有抑制作用。病毒性脑膜炎由柯萨奇或埃可病毒所致者,一般采用激素地塞米松(氟美松)静脉滴注以控制炎性反应,成人剂量为15mg/d,儿童酌减。早期适量应用甘露醇及呋塞米(速尿)脱水剂可减轻脑水肿症状。当考虑尚难排除单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒感染者,应及时应用抗病毒制剂。对发生呼吸困难,吞咽障碍及抽搐的患者应对症采用呼吸机,鼻饲饮食及药物处理。四、预后因肠道病毒感染所致者,一般病程比较良性,预后较好;单纯疱疹病毒所致者,特别是合并出血患者若未及时采用药物治疗则预后较差。
气管切开是常用的技术之一,不仅用于上下呼吸道阻塞,还用于下呼吸道分泌物阻塞和肺泡换气不足引起的呼吸障碍,神经重症病人许多处于昏迷状态,有些需要呼吸机辅助呼吸,需要气管切开治疗,患者家属对气管切开均存在恐怖心理,觉得手术风险大,其实目前我科开展的经皮气管切开术比较成熟,操作容易,损伤少,风险相对较低,病人获益大。1.气管切开的目的(1)减少呼吸道的阻力:正常呼吸道的阻力1/3--1/2来自上呼吸道,气管切开后减少了呼吸道的阻力,有利于通气。(2)减少呼吸道死腔:呼吸道死腔约有100毫升在上呼吸道,气管切开后增加了有效通气量。 (3)气管切开后便于吸痰及呼吸道湿化,并防止咽喉分泌物和呕吐物吸入肺致肺部感染。 (4)便于使用呼吸机进行间歇性正压呼吸。 (5)争取时间治疗原发病。2.气管切开的指征 (1)呼吸困难,口唇、指(趾)甲紫绀,呼吸费力,有三凹征,成人呼吸频率〉35次/分,肺活量〈500毫升,潮气量〈250毫升。 (2)病人烦躁不安,大汗淋漓,心率〉120次/分,血压升高,咳嗽无力,呼吸道分泌物多且粘稠。 (3)氧分压〈8千帕(60毫升汞柱),二氧化碳分压〉6.67千帕(50毫米汞柱),PH〈7.35.3.气管切开的护理 气管切开术后的护理工作是非常重要的,护理不当,可产生许多并发症,甚至可使病人发生生命危险。护理应从以下几个方面入手:(1)保持室内温湿度适宜:将病人安置在空气新鲜、安静、清洁、无尘的单人病室内,室温保持在21摄氏度,相对湿度保持在60%。气管套管管口用2-4层湿纱布覆盖,地面经常洒水,或使用加湿器,定时紫外线消毒室内空气。(2)防止气管导管堵塞:因气囊滑脱堵塞导管是常见的紧急情况,病人往往会突然发生呼吸困难、发绀,表现烦躁不安。遇到这种情况应立即将套管气囊一并取出检查。分泌物堵塞导管,也是一种常见原因。由于分泌物粘附,积聚成块状,引起气管导管堵塞,致使病人呼吸困难,故应及时清除。此外,更换导管清洗消毒时,应防止将纱条遗留在导管内。(3)及时吸痰:气管切开病人,由于会厌失去作用,加之咳嗽反射减弱,故咳嗽排痰困难。痰多时如不及时吸出,会阻塞导管。吸痰时,注意吸痰管从深部左右旋转,向上提出,每次吸痰必须更换吸痰管。(4)充分进行湿化:正常情况下,吸入呼吸道的空气,经鼻腔、口腔、上呼吸道的粘膜得到湿化。气管切开病人失去上述湿化功能,易使分泌物干结,产生气管堵塞,肺不张和继发性感染等,故应采用下列方法湿化:①间歇湿化:生理盐水500毫升加庆大霉素16万单位,糜蛋白酶5毫克,每次吸痰后,注入气管2-5毫升,每日总量为200毫升,也可间断采用超声雾化吸入。②持续湿化法:以输液器将湿化液经头皮针缓缓滴入气管内,滴速4-6滴/分。每昼夜不少于200毫升,湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。(5)预防局部感染:严格无菌操作,预防感染。气管套管每日清洁消毒2-3次,气管导管纱布垫保持干燥,每日更换。导管先用0.5%新洁尔灭浸泡,然后煮沸消毒,再用清水冲洗后再煮沸消毒即可重新使用。4.气管切开后常见并发症气管切开并发症与操作者的熟练程度、原发病的情况及护理质量有关。常发生并发症有下列几种。(1)脱管:脱管主要是固定不牢造成的。脱管是严重而紧急的情况,如不及时处理将发生窒息。病人表现为呼吸困难、面色红紫、烦躁不安、出大汗等,若是导管全部脱出,病人可顷刻呼吸停止。(2)出血:可有气管切开时止血不彻底或由于导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成的。病人感到胸骨柄疼痛或痰中带血,一旦发生大出血,应立即进行气管插管压迫止血。目前采取的经皮气管切开出血很少。(3)皮下气肿:为气管切开后比较多见的并发症,气肿多发生于颈部,偶尔可延及胸及头部。用手触及气肿部位有捻发音或握雪感,听诊时有暴烈性气泡音。(4)纵膈气肿及气胸:易发于有皮下气肿者,病人可有胸痛表现。查体和胸部X线可发现纵膈气肿及气胸的存在,应迅速给予处理。(5)感染:是气管切开最常见的并发症。与室内空气污染、无菌操作不严格及原有病情均有关,感染后气道痰量增多呼吸困难、发热等,可加重原发病。 (6)气管壁溃疡及穿孔:由于套管选择不合适或置管时间太长,气囊未定时放气等导致气管粘膜缺血坏死。轻者形成溃疡,重者可造成穿孔,也可造成气管食道瘘。(7)声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄:与气管套管的局部刺激有管,是气管切开后的晚期并发症。5.气管切开后吸痰操作为气管切开病人吸痰是经常进行的一种技术操作,操作正确与否,将直接影响到吸痰效果和病情。故应注意以下事项。(1)吸痰动作要轻柔,减少对气管壁的损伤。选择硬度适中、表面光滑、内径相对大的12-14号橡胶或硅胶管,或选用专用的吸痰管。(2)严格无菌操作:操作前要洗手,一次使用一根导管,按先内后外的原则,先吸气管内后吸鼻腔、口腔内分泌物。 (3)吸痰前深呼吸3-5次,使用呼吸机者,需过度通气2-3分钟,以提高肺泡内氧分压,然后快速、准确、轻柔的抽吸分泌物。应从深部左右旋转,向上提出忌上下提插。一次吸引时间不超过15秒钟,尤其是呼吸衰竭病人,较长时间吸引可引起缺氧、呼吸困难,甚至窒息。如分泌物过多,一次吸不净,可再次过度换气后再吸引。 (4)吸痰时要达到气管深度再开吸引器,或用手将吸痰管折叠,使之不漏气,将吸痰管深入到气管后再开放。 (5)吸引负压不超过6.7千帕为宜。6.气管切开病人拔管前护理 当气管切开的病人一旦病因解除,病情相对稳定以后应考虑拔管。气管切开的病人在拔管以前需进行试堵管的阶段,在此阶段应备好一切抢救物品及器械,并注意密切观察病人的呼吸变化和发音情况,如发现病人呼吸困难、面色发绀、烦躁不安,应立即撤去堵塞,暂停拔管,并检查和处理喉部病变。堵管可用软木塞或橡皮塞,一般第一天堵1/3,第二天堵1/2,第三天全堵塞,经过全堵塞24-48小时,病人无呼吸困难、发音良好、排痰功能正常,既可拔管。伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤,覆盖无菌纱布。7.患者家属顾虑 患者家属一听患者需要气管切开,就认为需要“切脖子”,没有什么希望抢救了,就直接拒绝了。其实我科开展的经皮气管切开技术比较成熟,只要在床旁完成,只要局部麻醉,切开皮肤1.5cm,余都是扩开,如果影响气管切开的原因解除,由于颈部血管丰富,拔除气管切开管3-4天就能愈合。
1. 危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归,这是实现重症病人营养支持的总目标。应该指出,营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持,可减少净蛋白的分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防治其并发症。重症病人常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持。重症病人的营养支持应尽早开始。重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。2. 肠内营养应用指征胃肠道功能存在(或部分存在),但不能经口正常摄食的重症病人,应优先考虑给予肠内营养,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。3. 营养支持途径与选择原则只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养4. 肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口、经皮内镜下空肠造口术、术中胃/空肠造口,或经肠瘘口等途径进行肠内营养。对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养对重度颅脑创伤病人,宜选择经空肠实施肠内营养。(1)经鼻胃管途径:常用于胃肠功能正常,非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。(2)经鼻空肠置管喂养:优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠,使返流与误吸的发生率降低,病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段,营养液的渗透压不宜过高。(3)经皮内镜下胃造口(PEG):PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口,将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管,减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症,可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食,但胃排空良好的重症病人。(4)经皮内镜下空肠造口术(PEJ):PEJ在内镜引导下行经皮胃造口,并在内镜引导下,将营养管置入空肠上段,可以在空肠营养的同时行胃腔减压,可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外,减少了返流与误吸风险,并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。
1.自身免疫性脑炎人体免疫系统常常会产生自身抗体,自身抗体是具有毒性的。当自身抗体损害中枢神经系统,出现神经功能和精神障碍时,称为自身免疫性脑炎。目前已经发现多种具有神经毒性并可引起神经系统损伤的抗体,如抗NMDA、抗Hu、Ma2、CV2(CRMP5)、AMPA受体1、AMPA受体2、GABAB受体、LGI1及Caspr2抗体等。以抗NMDA受体抗体脑炎为例来进一步说明什么是自身免疫性脑炎。NMDA受体(N-methyl-D-asparticacidreceptor)的中文名是N-甲基-D-天冬氨酸受体,广泛分布在中枢神经系统中,如大脑、脊髓。NMDA受体是一种离子型谷氨酸受体,具有独特的双重门控通道(doublygatedchannel)功能,它既受膜电位控制也受其它神经递质控制。NMDA受体被激活后,主要对Ca2+有通透性,介导持续、缓慢的去极化过程。NMDA受体不仅在神经系统发育过程中发挥着重要的生理作用(如调节神经元的存活,调节神经元的树突、轴突结构发育以及参与突触可塑性的形成等),而且对神经元回路的形成亦起着关键作用,参与学习、记忆、以及精神活动的调节。当人体处在病理状态时,体内会产生较多针对NMDA受体的毒性抗体,这时分布于神经细胞的NMDA受体结构首当其冲受到损害,从而引起中枢神经系统“筛孔”样地弥漫性破坏,由此诱发神经系统电生理紊乱、神经细胞水肿等一系列病理变化。早期轻症时表现为精神异常,此时很难将自身免疫性脑炎和分裂症或是情感障碍区分开;随着病情的加重,患者表现出智力下降、难以控制的癫痫发作、植物神经功能障碍(多汗、失眠),严重时甚至会出现持续昏迷、呼吸异常。在病理上,抗NMDA受体抗体脑炎表现为以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质,并在血管周围形成袖套样结构。由于在病理表现、临床症状和生化检查等方面自身免疫性脑炎与病毒性脑炎的相似性,使得二者长期以来不能被有效区分,直至2007年法国科学家DalmauJ发现了抗NMDA受体抗体后,医学界才开始深入研究自身免疫性脑炎的疾病规律。2.抗NMDA受体脑炎2007年。Dalmau等在此类患者体内发现了抗海马和前额叶神经细胞膜的抗N-甲基-M-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor,NMDA)抗体,并提出了抗NMDA受体腩炎的诊断。迄今为止(2010年),国外共报道抗NMDA受体脑炎100余例,而国内仅有1例卵巢畸胎瘤相关性脑炎报道,其临床表现及病程经过与抗NMDA受体脑炎相似,但未行抗NMDA受体抗体检测。临床表现:抗NMI)A受体脑炎以年轻女性多见(约91%),但呵见于任何年龄段,目前所有已知病例中最小者4岁、最长者76岁,中位年龄为23岁。患者中约59%伴有肿瘤,其中大部分为成熟型卵巢畸胎瘤,少数为纵隔畸胎瘤、睾丸畸胎瘤。甚至小细胞肺癌或神经母细胞瘤。多数病例在神经症状出现3周至4个月后发现肿瘤,无肿瘤者也可能与随访时间较短有关。本病的临床表现具有一定特征性。多数患者有的驱症状如发热、头痛、咳嗽、乏力等类似病毒感染症状。病初即可表现为明显的精神异常,包括焦虑、激惹、怪异行为、妄想或偏执、幻视或幻听等,某些患者可出现短时记忆丧失。多数患者发病3周内出现痫性发作(76%)、意识水平降低(88%)。痫性发作可表现为任何类型,其中以全身强直阵挛发作最常见,其次为复杂部分性发作。病情进展至类似紧张型精神分裂阶段时,激惹与无动(akinesis)症状交替出现,对刺激反应减弱或反常,一些患者表现为喃喃自语,或有模仿语言。在此阶段,多数患者可出现中枢性通气不足(常常需要机械通气辅助呼吸)、运动障碍以及自主神经功能紊乱;运动障碍最常见者为口面不自主运动,患者可能做怪相,强制性的下颌张开闭合(可导致口唇、舌或牙齿自伤),还可出现手足徐动、肌阵挛和肌颤、失张力以及腹壁节律性收缩等;自主神经功能紊乱包括心律失常、各种心动过速或心动过缓、瞳孔散大、呼吸急促、出汗、血压升高或降低等。经历此阶段后大多数患者逐渐康复(75%),少数遗留严重残疾或死亡。有学者将该病的病程分为5个阶段,包括前驱期、精神症状期、无反应期、运动过度期和逐渐恢复期,但各阶段并没有明显的界限。诊断:于抗NMDA受体脑炎目前尚无统一诊断标准,目前倾向认为,对于年轻女性患者,临床出现不明原因的精神症状伴痫性发作、记忆丧失、意识水平降低、运动障碍甚至出现中枢性通气不足,特别是伴有卵巢畸胎瘤者,脑脊液和/或血清抗NMDA受体抗体阳性即可诊断。治疗:抗NMDA受体脑炎的治疗包括肿瘤切除和免疫治疗在内的联合治疗,发现肿瘤并尽早切除是治疗该病的关键。Dalmau等总结了100例抗NMDA受体脑炎病例,发现多数患者尽早切除肿瘤对最终获得康复或症状改善很重要。Seki等认为早期肿瘤切除是促进该病患者完全康复的重要措施,与未行肿瘤切除的患者相比尽早手术能够缩短通气不足和运动障碍的持续时间。抗NMDA受体脑炎的免疫治疗包括激素、血浆置换、免疫球蛋白治疗等。Iizuka等的研究发现仅给予免疫治疗也可能使患者病情恢复。但其接受重症监护和通气支持的时间(6~9个月)显著长于接受肿瘤切除联合免疫治疗的患者(平均12周)。Ishiura等对一例未发现肿瘤的抗NMDA受体脑炎患者在激素和免疫球蛋白联合治疗基础上加用利妥昔单抗,使患者精神症状逐步改善并最终完全康复。故提出对未检测到肿瘤或其他免疫治疗效果欠佳的患者可考虑使用利妥昔单抗治疗。预后:尽管抗NMDA受体脑炎一般症状很严重,但较其他类型副肿瘤性脑炎预后为好。Dalmau等研究表明大多数患者(约75%)完全康复或仅遗留轻微残障,少数可出现严重残障,甚至死亡,伴有肿瘤并且在神经疾病出现的最初4个月内切除肿瘤者预后较好。遗留轻微残障或最终基本康复的患者,约85%存在额叶功能失调的表现,包括注意力涣散、计划性降低、冲动和行为失控;约27%有明显的睡眠障碍,如睡眠过度和睡眠颠倒。约15%的抗NMDA受体脑炎患者可能发生1---3次脑炎复发,于疾病早期进行肿瘤切除的患者复发率比肿瘤切除较晚或无肿瘤者少见。
癫痫是神经系统常见病,严重影响患者的生活质量。癫痫持续状态(Status epilepticus,SE)是一种以反复或持续的癫痫发作为特征的病理状况,是癫痫最严重的表现形式。任何类型癫痫发作均可出现持续状态,特别是最常见的全面性惊厥性癫痫持续状态(generalized convulsions status epilepticus,GCSE)可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤等导致不可逆的多器官损伤,残、死率都很高,是需要即刻救治的神经系统急症。1定义目前临床上狭义的SE定义:特指SE临床分型中全面惊厥性癫痫持续状态(GCSE),表现为全身性强直、阵挛发作持续反复,发作间歇仍昏迷,持续时间超过30分钟,并伴有高热、脱水等并发症,严重者致多器官功能不全或死亡。为SE临床最主要和最严重的亚型。传统的SE定义强调持续的单次癫痫发作(主要指全身强直-阵挛性发作)30分钟以上。但SE作为急症,持续发作导致全身各系统损害甚至危及生命,因此近年来癫痫临床医师已对此提出异议,认为发作时间长于5min即可被认为是SE,因为很少单次癫痫会持续长于2min。临床表现[16]6.1 全身性惊厥性癫痫持续状态 表现为反复的全身强直-阵挛发作,两次发作间期意识不清,或一次发作持续较长时间。除伴有严重的植物神经症状外,还常伴有瞳孔散大、对光反射消失、角膜反射消失,可出现病理反射,可造成脑缺氧、充血、水肿,重则形成脑疝甚至死亡,或呈去大脑皮质状态、痴呆状态。脑电图可显示反复性痫性放电或节律性棘慢波发放。6.2 全身非惊厥性癫痫持续状态 是一种延长的失神发作,多见于儿童。表现为意识轻度混浊、嗜睡、反应迟钝、自发动作及言语减少。较重者呈昏睡状态。可伴自动症表现。发作过后患者恢复正常,但常可反复发作。脑电图呈广泛的3Hz棘慢波综合持续发放。复杂部分性发作持续状态又称精神运动性发作持续状态。临床可表现为持续数天甚至数月的意识障碍、精神错乱及行为的改变,可伴口唇及手部自动症。发作期脑电图有基本电活动变慢,一侧或两侧颞部有异常改变;发作间期脑电图提示一侧或两侧颞部有痫样放电。6.3 部分性惊厥性持续状态 表现为某一组肌群的持续阵挛或肌阵挛性抽动,常见部位为一侧口角、眼、面部、拇指、姆趾、手、脚或前臂、下肢等,持续数小时、数天甚至数月。6.4 简单部分性发作持续状态 表现为身体一部分持续不停地抽搐,达数小时、数天甚至数月,但无意识障碍。可发展为继发性全身性癫痫。发作终止后可有发作部位的瘫痪(Todd麻痹)。6.5 偏侧性癫痫持续状态 多见于婴幼儿,发作可由局部开始,然后扩展到整个半身,此时脑电图常有颞部、中央区或顶部的局部棘慢波灶或一侧局限性慢波。表现为半侧阵挛性抽搐,常伴有同侧偏瘫,称为“偏身惊厥-偏瘫”综合征(HH综合征)。此后出现反复的癫痫发作称之为“偏身惊厥-偏瘫-癫痫”综合征(HHE综合征)。6.6 新生儿期癫痫持续状态 其发作形式往往有别于成人。临床表现极不典型,多呈轻微抽动,肢体呈奇异的强直动作,发作形式不固定,常由一肢体或一肌群转移至另一肢体或肌群,或呈半身型抽搐发作。发作时呼吸暂停、意识不清。脑电图改变也具有特殊性,呈1~4 Hz慢波和杂有棘波存在,或呈2~6 Hz节律性棘慢波综合,强直发作时呈δ波,阵挛发作时有棘、尖波发放。6.7 脑电图性癫痫持续状态 其特征是EEG持续的痫性放电,患者无临床异常表现,但EEG的结果却令人惊讶,经典的例子是儿童睡眠电活动SE。该综合征表现为认知功能下降伴特征性EEG, EEG表现为至少85%的慢睡眠期3个以上的电极可监测到棘慢波且持续1个月以上。大多数患儿发作前神经精神及运动功能是正常的,但在发作期,包括IQ、语言、时空能力、注意力等多方面均出现异常。行为的改变包括多动和具有进攻性,运动障碍表现为共济失调、肌张力障碍和失用。7诊断和鉴别诊断7.1诊断诊断要求首先判定是否为癫痫持续状态,其次要确定其发作的类型,最后明确病因或脑损伤部位。对于多种检查均无异常的患者,主要依据临床表现。反复癫痫发作持续30分钟以上不恢复或单次惊厥发作持续在5分钟以上时应视为癫痫持续状态。典型的发作表现对确诊有指导意义,所以完整、准确的病史、神经系统检查、脑电图及有关实验室检查是最重要的诊断依据。实验室检查:①血常规检查可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态。②血液生化检查可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠,以及慢性肝肾功能不全和CO中毒等所致代谢性脑病癫痫持续状态。辅助检查:癫痫状态患者辅助检查应在迅速控制发作前提下酌情进行。①常规EEG、视频EEG和动态EEG监测可显示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等痫性波型,有助于癫痫发作和癫痫状态的确诊。②心电图检查可排除大面积心肌梗死、各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作和意识障碍。③胸部X线检查可排除严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭。④必要时可行头部CT和MRI检查。7.1.1全身惊厥性癫痫持续状态(generalized convulsions status epilepticus,GCSE) 经典的GCSE的定义是:反复的全身性惊厥发作,每两次发作之间没有意识状态的恢复;或者全面性惊厥持续30分钟以上。最近的研究数据显示:非SE的单个惊厥性抽搐的发作时间一般不会超过2分钟,因而以30分钟作为诊断的时限并非很恰当。从临床实际出发,持续5-10分钟的抽搐和电活动是一个更符合实际的标准,而这正好是一个要求开始静脉给药的时间点。诊断:GCSE以阵发性或持续性运动症状为特征,运动症状可是强直或阵挛或为二者的结合;可对称或不对称的,但它总是和明显的意识障碍和双侧的EEG改变(通常是不对称的)相连。7.1.2复杂部分性发作持续状态(complex partial status epilepticus,CPSE)诊断:CPSE的临床特点以意识障碍为主,自动症为辅。又称精神运动型持续状态。由于CPSE的临床表现的多样性,诊断时应尽早进行EEG检查。EEG以局部连续棘波为主要表现,也可出现周期性的一侧性癫痫样发放(PLEDs)甚至弥漫性棘慢节律。7.1.3非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)非惊厥性癫痫持续状态是由于大脑痫性发作导致的长时间的意识障碍,神志变化可从意识模糊、狂躁到深昏迷,各种程度均可发生。由于其表现形式多样,无明显抽搐等表现,迄今为止,其诊治对神经科医生仍是一个挑战。尤其对既往无癫痫病史,以非惊厥性癫痫持续状态为首发症状的病例,临床医生往往缺乏足够的认识,国内外对此报道较少。非惊厥性癫痫持续状态诊断标准:以意识障碍为主,不伴有明显的运动元素如抽搐等;意识障碍成连续性,持续时间超过30分钟,中间无明显好转;患者的意识障碍和临床表现相关的脑电图符合癫痫样脑电图的表现(癫痫专业医师和脑电图专业医师共同确认)。虽然非惊厥性癫痫(NCSzs)一直被认为很少出现,但随着重症监护病房(ICU)中长程脑电(CEEG)广泛的应用,发现NCSzs远比我们过去诊断的要多。危重病人中大部分痫性发作都是非惊厥性的,并且只能通过脑电图确定。在神经内、外科重症监护病房中,有25%-35%脑电图监测的危重患者出现NCSE。一项63名自发性脑出血患者临床研究中[17],28%出现癫痫,大部分是非惊厥性的;其中50%左右为NCSE。NCSE在额,颞等脑叶内血肿患者中最常见(34%),其次是皮层下白质出血(21%)。也出现在颅脑损伤、蛛网膜下出血,脑肿瘤和CSE的病人中。在CSE抢救成功后,20%的病人仍需持续脑电图监测。临床NCSE的诊断必须依靠脑电监测。神经外科患者如出现意识状态改变、精神症状等,都应考虑发生NCSE的可能。因此,完善的脑电图监测对无法解释的意识障碍,精神症状,CSE后唤醒缓慢或神经外科手术后麻醉复苏延迟的病人的判断是非常重要的。常规的脑电图,通常记录时间为30到60分钟,较难达到确诊目的,在NCSE脑电监测的患者中,只有50%的病人确诊癫痫。对于清醒患者,24小时长程脑电图会确诊超过90%的无临床症候的癫痫,48小时或更长时间的长程脑电图监护是NICU昏迷病人必需的。7.1.4单纯部分发作持续状态(simple partial status epilepticus,SPSE)诊断:临床发作持续30分钟或更长,以反复的局部颜面或躯体持续抽搐为特征,或持续的躯体局部感觉异常为特点,发作时意识清楚,EEG上有相应脑区局限性的放电。7.1.5肌阵挛性癫痫持续状态(myoclonic status epilepticus,MSE)诊断:基本的临床特征是肌阵挛,可持续反复出现,并持续30分钟以上。肌阵挛在原发性中是双侧对称的,而在继发性中则是不同步非对称的。原发性的EEG显示和肌阵挛紧密联系的多棘波;继发性的EEG通常显示非节律性反复的棘波。7.2鉴别诊断部分性癫痫状态需与短暂性脑缺血发作(TIA)鉴别,TIA可出现发作性半身麻木、无力等,不伴意识障碍,持续数分至数十分钟,易与单纯部分性发作持续状态混淆,TIA多见于中老年,常伴高血压病、脑动脉硬化症等脑卒中危险因素;癫痫状态须注意与癔症、偏头痛、低血糖和器质性脑病等鉴别,病史和EEG是重要的鉴别依据。SE要与精神分裂症、抑郁症、肝肾功能损害引起的代谢脑病、肌阵挛、震颤、痉挛、舞蹈症、去大脑强直、去皮层强直等鉴别。除代谢性脑病外,脑电图均正常,且代谢性脑病的异常脑电图不会因静脉注射安定或氯硝安定而有所好转或恢复正常。非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)既往由于认识不足,临床常易漏诊及误诊,近年来国内逐渐受到重视。非惊厥性癫痫持续状态的共同临床特点为意识障碍和精神错乱。特别是在合并严重脑病及衰竭时,典型的临床表现被掩盖,必须结合长程脑电确诊。8治疗 SE是需要即刻救治的神经系统急症。治疗目的是维持生命体征稳定;尽快终止惊厥发作,包括行为和电生理发作,防止再发;确定并去除SE的诱发因素;减少并治疗并发症[18]。治疗强调紧急综合治疗,迅速终止癫痫发作,选择起效快、作用强、不良反应小的药物静脉给药。治疗总则:①准确的诊断和分型,选用相应的抗癫痫药物。②抗癫痫药物首剂应当足量。③合并其他治疗方法 加用脱水剂,并去除癫痫持续状态的诱因。④尽快控制SE。持续性惊厥抽搐发作不应超过10-20min,超过30min应全身麻醉,如氟醚类吸入麻醉,或氯胺酮、异丙酚静脉给药。一般要求麻醉达中至深度。以临床或脑电图监测,彻底终止发作为度。请麻醉科医生协助处理。应转入加强病房(ICU)行加强医疗。⑤病因和诱因治疗:针对病因处置,维持正常的心肺功能,监测生命体征,把血糖、水电解质、酸碱度及体温应尽可能调节到正常水平,感染用抗生素,肿瘤用化疗或手术等。8.1初期一般处理①、接诊后立即将患者的头转向一侧,清除口中分泌物,防止吸入和窒息。压舌板防舌和颊的咬伤,利于呼吸通畅。有气道阻塞者及早行气管切开。防止肢体损伤、床边加床栏,防止坠床。②、即行血压、呼吸、脉搏、心电监测。常规吸氧。③、迅速建立静脉输液通道,评估心肺功能,注意防治脱水、酸中毒、电解质紊乱、心力衰竭等,维持正常血压。④、纠正低血糖、低血钠、低血钾、高血糖等。⑤、控制脑水肿,可适当应用20%甘露醇250ml加用地米20mg静滴。⑥、防治全身炎症反应综合症,控制高热,物理降温或戴冰帽。应用广谱抗生素治疗和预防感染。⑦、顽固性持续状态时,插胃管排空胃内容物,防止误吸。⑧、药物快速终止抽搐。⑨、静脉注射抗癫痫药物是首选的有效方法。肌肉注射抗癫痫药物常难以奏效,反复小剂量肌肉注射用药不能有效控制发作,而且易超过极量。8.2药物及用法8.2.1从速控制发作是治疗的关键根据癫痫状态类型选择用药。选择用药原则:①先选用速效AEDs静脉给药,首次用药必须足量。②发作控制不良时应立即重复给药。③顽固性病例应多种药物联合使用。④控制发作后应给予足够的维持量,患者清醒后改用口服抗痫药,并进一步查明病因8.2.2常用药物[19,20]:①地西泮(安定):是成人或儿童各型癫痫状态的首选药。成人剂量10~20mg,单次最大剂量不超过20mg,儿童0.3~0.5mg/kg,以3~5mg/min速度静脉推注。幼儿可直肠给药,剂量为0.5mg/kg;如15min后复发可重复给药,或用地西泮100~200mg溶于5%葡萄糖盐水中在12h内缓慢静脉滴注总量不超过120mg/d为宜。本药起效快,迅速进入脑部使血药浓度达到峰值,一般2~3min生效,但半衰期短,20min后脑及血药浓度迅速下降,偶可出现呼吸抑制,应停药,床边做好人工气道准备。②10%水合氯醛(chloral hydrate):成人25~30ml,小儿0.5~0.8ml/kg,加等量植物油保留灌肠。③氯硝西泮(氯硝安定):药效是安定的5倍,半衰期22~32h,成人首次剂量3mg,静脉注射注射后数分钟奏效,对各型癫痫状态均有效,以后5~10mg/d,静脉滴注或过渡至口服药。需注意本品对呼吸及心脏抑制较强。劳拉西泮(氯羟安定):作用较安定强5倍,半衰期12~16h可用0.1mg/kg以1~2mg/min速度静脉注射,首次剂量不超过5mg为宜。一般注射3min后可控制发作,如未控制5min后可重复同样剂量,亦应注意呼吸抑制。④异戊巴比妥(异戊巴比妥钠):成人0.5g/次,溶于注射用水10ml静脉注射,1~4岁儿童0.1g/次,5岁以上0.2g/次,速度不超过0.05g/min,至控制发作为止,通常0.5g以内可控制发作,未注完的剩余药物可肌内注射。⑤利多卡因(lidocaine):用于安定注射无效者,2~4mg/kg加入10%葡萄糖内50mg/h速度静脉滴注,复发时可重复应用;心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。⑥苯妥英(苯妥英钠):能迅速通过血脑屏障,负荷剂量在脑中迅速达到有效浓度,无呼吸抑制和降低觉醒水平副作用,但起效慢,多在30~60min起效,约80%的患者在20~30min内停止发作,作用时间长(半衰期10~15h)对GTCS持续状态效果尤佳。成人剂量5~10mg/kg,儿童15mg/kg,溶于0.9%氯化钠液中静脉注射,成人注射速度不超过50mg/min,可与安定合用。可引起血压下降及心律失常,需密切观察,心功能不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用或不用。⑦丙戊酸钠(丙戊酸):丙戊酸钠(德巴金)注射剂5~15mg/kg溶于注射用水中,3~5min内静脉注射,再用10mg/kg剂量加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠液500ml中,静脉滴注,最大剂量可达2500mg/d。可迅速终止某些癫痫持续状态,如部分性运动发作持续状态。⑧苯巴比妥(phenobarbital):主要用于癫痫控制后维持用药,用安定等控制发作后可续用苯巴比妥(苯巴比妥钠)20mg/kg,30mg/min缓慢静脉滴注;或0.2g肌内注射,1次/12h。本药起效慢肌注后20~30min起效1~12h后血药浓度达到高峰,对脑缺氧和脑水肿有保护作用,大剂量可有肝肾损害。⑨副醛:作用强,半衰期3~10h,成人用5ml缓慢静脉注射速度不超过1ml/min,也可用15~30ml保留灌肠。儿童0.3ml/kg用植物油稀释保留灌肠,或0.1~0.2mg/kg深部肌内注射。该药约80%经呼吸道排出,可引起剧咳,患呼吸系统疾病者忌用。如上述方法均不能控制发作,可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉。8.2.3急诊处理方案8.2.3.1在0min内应进行的急诊处理:观察发作情况及问病史,作出诊断。尽快做脑电图,但不应等脑电图延误时间。8.2.3.2在5min内应进行的急诊处理:①建立静脉通道,用生理盐水(葡萄糖可使苯妥英钠沉淀)。②做血常规及生化检查。测药物血浓度。如疑有低血糖,做快速血糖。③给予50%葡萄糖加维生素B1 100 mg,静脉注射。8.2.3.3在10min内应进行的急诊处理:①明确癫痫持续状态诊断,确定发作类型。②监测呼吸、脉搏和血压保证生命体征平稳。③保持呼吸道通畅,使患者头偏向一侧,及时清理口腔分泌物和吸痰;对牙关紧闭者应放置牙垫防止舌咬伤;放置床边护栏防止坠床;对发绀患者用鼻导管或面罩吸氧,必要时气管切开或插管辅助人工呼吸④首选安定,成人首次剂量为20mg,2~3mg/min速度静脉推注,约1/3的患者3min内停止发作,4/5的患者5min内停止发作,作用时间仅维持10~30min,需同时给予其他抗痫药;须注意可抑制呼吸,静脉注射过快可发生呼吸骤停。8.2.3.4 在30min内应完成的治疗处理:①苯巴比妥(苯巴比妥钠):8~9mg/kg肌内注射,发病前用过巴比妥类可适当减量作为安定注射后长效维持用药,首次注射后4~6h可根据发作控制情况酌情给予首次剂量的1/3~1/2肌注,并作为维持剂量每6~8小时肌注1次,直至完全控制发作;对呼吸中枢有较强抑制作用,不宜静脉注射,有明显肝肾功能障碍者应适当减量或慎用。②丙戊酸钠(德巴金):5~15mg/kg溶于注射用水3~5min静脉注射,再按10mg/kg剂量加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中,静脉滴注,最大剂量2500mg/d。①或②任选其一。③患者终止发作后可行常规或视频脑电图检查头颅CT检查除外颅内出血、感染、肿瘤和脑挫裂伤等。 8.2.3.5 在60min内应完成的治疗检查及处理:①上述药物无效或疗效不佳,可给予苯妥英(苯妥英钠)缓慢静脉注射,5~10mg/kg溶于5%葡萄糖20~40ml中,注射速度50mg/min,1/3的患者可在静注开始10min内停止发作;亦可将上述剂量药物溶于5%葡萄糖100ml中,缓慢静脉滴注;需注意静脉用药可导致低血压及心电图改变,应心电监护下使用。②利多卡因:100mg溶于5%葡萄糖20ml,以10mg/min速度静脉注射;可迅速控制发作,但维持时间较短,有效后可根据病情给予利多卡因3.5mg/(kg·h),静脉滴注;由于对心血管系统有明显抑制作用,最好在心电监护下用药。③10%水合氯醛20~30ml保留灌肠,8~12小时1次,适于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类者。④给予上述足够剂量药物仍不能控制发作,进一步联用各种药物或重复剂量又担心超过安全限度时,可考虑由麻醉医师气管内插管控制呼吸,对患者实施全身麻醉和应用肌松剂,麻醉深度可达3期4级。⑤对症治疗如吸痰、用脱水剂减轻脑水肿、抗生素预防和治疗肺感染等。⑥患者发作终止可酌情腰穿、胸部X线及头颅MRI检查,有条件应进入NICU或ICU病房监护治疗,防治多系统并发症。8.2.3.6在24h后应进行的治疗:①发作完全控制24h后,意识清楚者可口服卡马西平0.1~0.2g,3次/d,或苯妥英(苯妥英钠)0.1g,3次/d;未完全清醒可鼻饲,1周后根据血药浓度调整剂量。②适当选用钙离子拮抗药、能量合剂和神经细胞保护剂等,癫痫状态完全控制后应进行病因诊治。③控制发作后应使用长效AEDs过渡和维持,早期常用苯巴比妥,成人0.2g肌注,3~4次/d,儿童酌减,连续3~4天;并根据癫痫类型选择有效口服药(早期可鼻饲),过渡到长期维持治疗。④癫痫状态防治主要是治疗和纠正原发病识别和纠正可能的促发因素,应按时服药,不突然停药和减药,生活规律,应注意使用氨茶碱、可卡因、利多卡因、异烟肼及三环类抗抑郁药等可诱发痫性发作。癫痫持续状态-治疗8.3 难治性癫痫持续状态的治疗难治性癫痫持续状态( refractory status epilepticus, RSE)是指足量、规范使用一线及二线抗癫痫药物, 1 h后仍不能控制惊厥发作,则为难治性癫痫持续状态[21],治疗应已使用全身麻醉,控制呼吸,必须在ICU监护下进行,并持续脑电图和脑功能监测,随时观察麻醉下惊厥控制的情况,在惊厥控制后,至少维持2 h,再缓慢撤药。常用药物有①硫喷妥钠[22]:为速效巴比妥类药物,在其他药物无效时试用。静脉注射或肌注开始缓慢静注,每次剂量4 mg/kg,少数可为8 mg/kg,最大不超过10 mg/kg;静注速度2~8 mg/min(或1 ml/min)。之后将硫喷妥钠用10%葡萄糖溶液稀释成1%~2%溶液, 2 mg/min滴注,至发作停止。本药有较强的中枢性呼吸抑制的不良反应,事先必须气道控制,备好气管插管或呼吸机,随时准备呼吸支持的抢救。②异丙酚(propofol):自90年代后期开始用于控制难治性SE,其疗效逐渐得到重视,目前欧美的几个SE治疗指南中已经推荐其用于治疗难治性SE[23]。用法:首先以100 mg静脉缓推,至少5 min以上,然后以2 mg/kg/h静脉滴注维持。使用前必须做好呼吸、循环支持的准备。若药物治疗仍不能控制癫痫发作,可考虑手术切除致痫灶以挽救患者生命。致痫灶定位需结合临床症状、脑电图、结构成像(MRI)及功能成像(SPECT、PET)结果进行综合分析[24,25]。手术后仍需进行脑电图监测,如脑电图监测无痫样放电,亦无临床发作,仍需口服抗癫痫药1年以上。非惊厥性癫痫持续状态的治疗同惊厥性持续状态一样要遵循原则,早期、长程、首剂足量、规律治疗等,否则会造成难治性癫痫或反复多次发作,造成大脑不可逆损害,从而影响患者生活质量。大多数NCSE中典型失神发作持续状态口服苯二氮卓类有效,部分患者有必要静脉给药。建议任何情况下都不予麻醉治疗。首选静注苯二氮卓类,最常用氯羟去甲安定(罗拉安定),如无效,静注磷酸苯妥因、苯妥因、或丙戊酸,如对一、二线药物耐药,则考虑单用或联合使用麻醉剂,或直肠给药。防止复发首选丙戊酸。部分患者应持续EEG监测。目前为止,对NCSE标准化治疗尚未确定,需更多动物模型及临床对照试验。治疗过程中的反馈评价:推荐脑电图监测,在脑电图监测过程中,不应延迟治疗;如临床发作停止,意识恢复,则不需脑电图监测;如发作已停止,而意识状态未恢复,应脑电图监测,以明确引起发作的放电是否停止。总之,SE是一种需要立刻、积极治疗的神经科急症,临床医生应及时准确诊断SE、正确掌握SE的药物治疗、合理用药、去除诱因,采用综合措施,尽快、尽早、有效地终止发作,预防复发。
非外伤性蛛网膜下腔出血又称为自发性蛛网膜下腔出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage ,s-SAH),发病时血液由颅内正常的血管内渗入到脑表面软脑膜与蛛网膜之间的腔隙。s-SAH是一个非常严重的神经科疾病,尽管随着诊疗技术的进步,其死亡率已经开始下降,仍有约10-15%的病人院前死亡。流行病学特点s-SAH发病率随着年龄的增长而增加,在50岁左右时达到高峰。大约80%发生于45-60岁, s-SAH的全球发病率的幅度为2-49/10万,女性的发病率较男性高(女:男=3:2)。s-SAH最常见的原因是动脉瘤破裂。颅底血管的圆形或囊性的动脉瘤破裂所致的SAH占s-SAH的77%。颅内动静脉畸形被认为是造成SAH的第二个主要原因,约占10%。一些次要原因有:细菌性动脉瘤、纤维肌性发育不良、血液病、烟雾病、感染、肿瘤、创伤(颅骨骨折导致颈内动脉瘤)、淀粉样血管病(特别是老年人)、血管炎等。SAH的危险因素尽管有很多危险因素被认为可以导致s-SAH,但很少有明确的证据。吸烟与大量饮酒都被认为是造成s-SAH的高危因素。有研究数据表明高血压和s-SAH之间并没有确切的联系。作为s-SAH最常见疾病的动脉瘤其破裂的几率与动脉瘤的大小密切相关。瘤体直径≤5mm的动脉瘤只有2%的破裂几率,而瘤体直径在6-10mm间的动脉瘤就诊时已经有40%的发生破裂。尽管高血压被认为是动脉瘤形成的高危因素,是否由其导致瘤体破裂还存在争议。对于颅内动静脉畸形而言,没有明确的研究表明直径<62.5px的AVM破裂机率高于直径>125px的大AVM。临床表现:s-SAH的症状体征可以是经常被误诊的微小前驱症状,也可以是剧烈头痛的典型症状。(1)前驱症状:主要是警示性头痛,常常由于动脉瘤破裂前血液外漏,动脉瘤扩大造成的占位效应或者动脉瘤内栓子脱落造成的栓塞也可出现前驱症状。据报道30%-50%的动脉瘤造成的SAH在动脉瘤破裂前都有少量血液的外漏。破裂前外漏可以造成较严重的局灶性或整体性头痛。(2)急性期表现:主要为突发剧烈头痛,常被患者描述为“此生经历过的最剧烈的头痛”,恶心伴/ 或呕吐,脑激惹症状,包括颈背部僵硬疼痛,双下肢痛,大约45%的患者因颅内压超过大脑灌注压而导致突然的意识丧失。查体可有发热、血压升高、局灶性的神经体征(包括轻偏瘫、失语、偏身感觉障碍、颅神经麻痹、记忆丧失)眼科学检查有有眼底出血及视乳头水肿。诊断s-SAH的诊断取决于临床表现和CT检查的结合。随着发病时间的推移,CT的检出率会降低,CT诊断s-SAH准确率达92%。SAH早期CT影像预测动脉瘤的位置准确率约70%。一般来说,血液出现在基底池,大脑外侧裂或者纵裂池多为囊性动脉瘤的破裂。大脑凸面和脑表面皮质内的出血多是颅内动静脉畸形(AVM)或者细菌性动脉瘤的破裂。脑血管造影是诊断s-SAH的金标准,CTA和MRA对与部分病人能够提供较好的诊断,MRA对AVM的诊断具有较高价值。就目前各种临床研究结果来看,CTA/MRA尚无法完全替代有创的脑血管造影检查。脑血管造影没有阳性发现(10%-20%)应3-4周后再次行脑血管造影。造影阴性可能是由于动脉瘤继发出血导致瘤内血栓形成而不显影,中脑周围性出血也应当考虑到。治疗对症处理:对SAH的患者最先要保持其生命体征的稳定,评估其意识程度,保证气道通畅、呼吸和循环(ABCs)。内科一般治疗包括安静卧床,适当降颅内压,调控血压(<130mmhg),镇痛、镇静、镇吐和控制精神症状,抗抽搐,纠正低血钠,防治再出血药物的应用,防治脑血管痉挛及脑脊液置换疗法等。控制血压和适当降颅压的目的在于减少动脉瘤再破裂出血风险。< span=""> 病因治疗:外科治疗s-SAH的手术适应症基于临床分级确定,其它因素如患者的全身状况、动脉瘤的大小和部位、外科治疗动脉瘤的可能性、血栓出现的可能性亦须综合考虑。Hunt-Hess分级Ⅰ-Ⅲ级的患者,有手术治疗的适应症,因为s-SAH的并发症对病人的危害大于手术并发症的危害。其它需手术治疗的情况还包括大的或巨大的动脉瘤、宽基底动脉瘤、瘤顶有血管生成、动脉瘤造成占位效应或形成血肿、弹簧圈栓塞后复发的动脉瘤。主要术式为动脉瘤夹闭术,其他包括动脉瘤孤立术,包裹或包被法可能是治疗夹层或梭形动脉瘤的唯一方法。近年来,越来越多的医生采取介入治疗(弹簧圈栓塞)来代替开颅动脉瘤夹闭术,并取得了较好的效果。莫利纳在《柳叶刀》上探讨哪种治疗方法更好,发现介入治疗的患者生存率要高于开颅夹闭的患者。尽管两组的再出血率都不高,介入治疗组的再出血率相对更高一些。但究竟那一种治疗方法更好,仍存在很多不同的意见。以下情况介入治疗较开颅夹闭的效果要好:临床分级高的患者、病情不稳定的患者、动脉瘤所在的部位开颅夹闭风险大,比如海绵窦和基底动脉顶端的动脉瘤、后颅窝的窄颈动脉瘤、早期血管痉挛的患者、瘤颈不明显的动脉瘤(球囊或支架辅助下弹簧圈栓塞)、不同血管的多发动脉瘤。预防和治疗并发症s-SAH的常见并发症包括:再出血、血管痉挛(cerebral vasospasom,CVS)和脑积水。其他并发症包括:低钠血症、癫痫发作、肺部并发症和心脏并发症等。再出血是s-SAH最严重的并发症。再出血在动脉瘤破裂最初24小时内的发生率为41%。两周内再出血的累积发生率为19%,再出血后的死亡率高达78%。预防再出血的措施包括:(1)安静卧床休息,(2)镇痛,(3)使用短效的苯二氮卓类镇静药,(4)抗纤溶蛋白溶解药。早期诊断,早期治疗是防止再出血的关键!s-SAH的病人中有70%的患者会发生CVS,30%的患者会出现症状。通常CVS发生于出血后的4-14天。CVS导致脑血管的自我调节能力受损,进一步导致脑缺血或脑梗死。通常颈内动脉的远端和大脑前、大脑中动脉的近端容易发生痉挛。CVS危险因素包括:SAH量较大、临床症状严重、女性、青年、吸烟。颅内不同血管的痉挛导致不同的相关症状,但都会出现典型的意识下降或局灶性的神经症状。脑血管痉挛可能是由再出血引起,需要CT复查排除再出血。脑血管造影管腔小于正常的50%可确诊CVS,也可用非创伤性的经颅多普勒检查来诊断。预防CVS的主要措施是预防性应用钙通道阻滞剂,尼莫同可以防止脑血管痉挛引起的脑缺血发作,通过阻断钙流入受损的神经。应注意钙通道阻滞剂和降压药所导致的血压过低引起相应的并发症。此外,保持血容量正常,体温正常,血液氧合正常对于CVS的患者是很重要的。应当监测血容量,避免其过低诱发CVS。CVS发生后建议采用高血压、高血容量和血液稀释的三H疗法。在常规治疗失败病例可尝试经腔球囊血管成形术治疗。脑积水在SAH急性期发病率约20%,主要为梗阻性脑积水,多发生于出血后24小时内。表现为精神状态的突然改变,包括昏睡、木僵和昏迷。CT可以区别脑积水和再出血。脑室外引流简便有效,引流过快造成颅内压下降过快存在再出血风险,应当控制引流高度200mmH2o左右。10%-15%的SAH的患者由于蛛网膜颗粒瘢痕形成或脑脊液重吸收的改变会导致迟发性或慢性脑积水,多发生于SAH后10天或更长时间,表现为尿失禁、步态不稳或认知减退。有症状的脑积水可以通过暂时性的腰大池置管引流或脑室-腹腔引流术来治疗。随访与预后SAH病人手术或介入术后病情许可应行影像学随访,包括CTA、MRA及脑血管造影术,了解病变是否有残留、复发的情况。尽管医学水平和外科技术有很大的发展,动脉瘤破裂导致的SAH的死亡率每年在50%左右。生存率与SAH的分级成反比,Hunt-HessI级的生存率为70%,II级为60%,III级为50%,IV级为20%,V级为10%。大约25%的生存患者有终身的神经症状。大部分生存的患者有短暂的或长期的认知障碍。出血量,发病年龄,身体的一般状况和并发症决定患者的发病率和死亡率。
现在的高血压一般都是通过选择降压药物来治疗,高血压药分类目前有六大类,即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂(CCB),血管紧张素抑制剂(ACEI)和血管紧张素二受体阻滞剂(ARB),其他。 (1)利尿剂:有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。各种利尿剂的降压疗效相仿,降压作用主要通过排纳,减少细胞外容量,降低外周血管阻力。降压起效角平缓,持续时间相对较长,作用持久,服药2-3周后作用达到高峰。适用于轻、中度高血压,在盐敏感性高血压,合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效果。利尿剂的主要不利作用是低血钾征和影响血脂、血糖、血尿酸代谢,往往发生在大剂量时,因此现在推荐使用小剂量,不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风患者禁用,肾功能不全者禁用。 (2)β受体阻滞剂:常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS。降压起效较迅速、强力。适用于各种不同严重程度高血压,尤其是心律较快的中、青年患者或合并心绞痛患者,对老年人高血压疗效相对较差。β阻滞剂治疗的主要障碍时心动过缓和一些影响生活质量的不良反应,较高剂量被他5阻滞剂治疗时突然停药可导致撤药综合症。虽然糖尿病不是使用β1阻滞剂的禁忌证,但它增加胰岛素抵抗,还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖证,使用时要注意。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。β受体阻滞剂对心肌收缩力、方式传导及窦性心律均有抑制作用,并可增加气道阻力。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合症、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。 (3)钙通道阻滞剂:又称钙拮抗剂,主要有硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓、根据药物作用持续时间,钙通道阻滞剂又可分为短效和长效。除心力衰竭外钙拮抗剂较少有禁忌证。相对于其它降压药的优势是老年患者有较好的降压疗效,高钠摄入不影响降压疗效;在嗜酒的患者也有显著的降压作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;长期治疗还有抗动脉粥样应还作用。主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强,引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿,不宜在心力衰竭、窦房结功能底下或心脏传导阻滞者患者中应用。 (4)血管紧张素转换酶抑制剂:常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利。降压起效缓慢、逐渐增强。ACE抑制剂具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用,在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效,特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应时刺激性干咳和血管性水肿。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。 (5)血管紧张素二受体抑制剂:常用的有氯沙坦,降压作用起效缓慢,但持久而稳定。最大的特点是直接与药物有关的不良反应少,不引起刺激性干咳,持续治疗的依从性高。虽然在治疗对象与禁忌证与ACEI相同,但ARB有自身治疗特点,与ACEI并列为目前推荐的常用五大类降压药中的一类。大约有90%左右的高血压属于原发性高血压,无明确病因,可能与遗传及生活方式等多种因素相关,需要终生口服降压药物以维持血压在正常范围以防止出现心脑肾等器官损害。还有将近10%的高血压有确切的病因,称为继发性高血压,如病因解决,血压可以恢复正常,不需再服用降压药物。其常见病因如下:肾上腺疾病:如原发性及继发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等;肾血管疾病:单侧或双侧肾动脉狭窄或闭塞;肾脏疾病:各种病因所致急慢性肾衰竭。尤其肾上腺、肾血管疾病早期确定病因并治疗可使血压恢复正常。如果您没有高血压家族史,发现血压升高后不要急于服药控制。建议前往医院内分泌科、肾内科就诊寻找有无继发性高血压可能。一旦明确诊断再确定治疗方案。